желудочковая тахикардия или фибрилляция

В отечественных классификациях данный терми (желудочковая тахикардия или фибрилляция мин ранее подразделяли на крупноочаговый и желудочков). Практически все случаи первичной фибрилляции желудочков происходят в первые 4 ч острой ишемии миокарда. Стойкую желудочковую тахикардию с переходом в фибрилляцию желудочков отмечают несколько позже, она достигает максимальной частоты развития через 24 ч и более после развития острого ИМ. Значительно реже пертрансмуральный острый ИМ, что являлось одним из основных расхождений с международной классификацией. Внутрибольничная летальность в наиболее квалифицированных лечебных учреждениях составляла в 1960 г. 20—25%, а к концу 80-х гг. снизилась до 10—15%. Согласно итальянскому регистру BLITZ, в настоящее время этот показатель составляет 7,4% 7,5% для острого ИМ с элевацией сегмента ST, в очаг поражения вовлечен субэпикардиальный слой, на ЭКГ превалируют элевации сегмента ST, интрамуральное и субэндокардиальное поражение сопровождаются формированием выраженных депрессий ST с глубокими отрицательными зубцами Т. Дополнительную информацию для уточнения глубины поражения могут дать уровень ферментемии и степень нарушений регионарной сократимости по данным двухмерной эхоКГ. Электрокардиографически острый ИМ с зубцом Q может быть определен при наличии патологического зубца Q в отведениях V – V или при наличии зубца Q длительностью глубине), чтобы привести к формированию патологических зубцов Q на ЭКГ. Неточность данного соответствия заключается в том, что из-за отсутствия патологических зубцов Q можно говорить не о незначительном распространении инфаркта, а только о незначительной глубине поражения миокарда. В качестве примера приводят случаи, когда стойкие изменения на ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т отмечены во всех грудных отведениях, и при соответствующей клинике и высоком уровне ферментемии очаг поражения можно расценивать 1 3 >0,03 с в отведениях I, II, аVL, aVF, V, V или V. как распространенный интрамуральный, тогда как 4 6 Патологическим считается зубец Q, составляющий 0,25 и более амплитуды зубца R в том же отведении. С осторожностью нужно относиться к трактовке подобных изменений в отведении III (особенно не подтвержденных в отведении aVF), поскольку они могут быть вызваны особенностями расположения сердца в грудной клетке (в этом случае обязательно нужно зарегистрировать отведение III на вдохе, дополнительные отведения). В ряде случаев можно наблюдать комплексы (q)rS, когда «рудиментарный» зубец R не принимают во внимание, а зубец S расценивают как патологический комплекс QS. Особенно затруднена верификация патологических зубцов Q в случае гипертрофии миокарда и/ или нарушений внутрижелудочковой проводимости. В таком случае более информативна электрокардиотопограмма. Патогенетически острый ИМ с зубцом Q является этапом развития острого ИМ, когда объем пораженного (некротизированного) миокарда уже значителен, причем по амплитуде и длительности зубца Q можно косвенно судить о глубине поражения миокарда, а по количеству отведений с наличием патологического зубца Q — о его распространенности.

Чаще всего острый ИМ с зубцом Q диагностируют при переходе острого ИМ из острейшей фазы в острую и затем в подострую. При поздней установке диагноза в случаях, когда к моменту первой записи ЭКГ изменения сегмента ST отсутствуют, следует помнить, что сами по себе зубцы Q могут быть признаком перенесенного ранее инфаркта. В этом случае, при отсутствии архивных ЭКГ и других медицинских записей, данные отсутствие патологических зубцов Q относит его к «острому ИМ без зубца Q». Топически можно выделить изолированные субэпикардиальный (диагностируют редко ввиду специфической анатомии коронарного дерева), субэндокардиальный и интрамуральный подварианты мелкоочагового ИМ, которые различаются по ЭКГ-графике. В частности, одним из типичных ЭКГ-проявлений интрамурального острого ИМ является наличие стойких отрицательных зубцов Т. Тем не менее этот признак недостаточно специфичен и может выявляться при нестабильной стенокардии, гипертрофии миокарда, метаболических нарушениях и быть следствием ранее перенесенного структурного поражения миокарда (коронарной или некоронарной природы) и перикарда. Субэндокардиальный вариант инфаркта может протекать как по типу «острый ИМ без зубца Q», так и по типу «острый ИМ с зубцом Q» (относительно редко). Он характеризуется поражением преимущественно субэндокардиальных отделов миокарда, тогда как интрамуральные и субэпикардиальные отделы миокарда могут сохранять свою жизнеспособность.

На ЭКГ могут быть отмечены неглубокий патологический зубец Q (необязательно), небольшое снижение зубца R, анамнеза могут быть подтверждены выявлением депрессия сегмента ST, возможна инверсия или участков истончения сердечной стенки на эхоКГ. Острый ИМ без патологического зубца Q. Этот термин соответствует понятию «мелкоочаговый ИМ» и подразумевает ОКС, завершившийся формированием очага поражения (некроза) миокарда, но все же недостаточно большого (по двухфазность зубца Т в отведениях I, V1–V4 при передней локализации инфаркта, в отведениях III и aVF — при нижней (задней) и в отведениях aVL, V5–V6 — при боковой локализации. По мере развития ИМ происходит частичная или полная нивелировка депрессии сегмента ST с формированием устойчивых отрицательных зубцов Т. Особенность такой классификации состоит в том, что она построена на выраженные смещения сегмента ST, например степени проявления миокардиальной ишемии, в 0,1 мВ, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту. Кроме того, к признакам ишемии то время как классификация, учитывающая наличие или отсутствие патологического зубца Q, следует отнести ее неустойчивость: изменения, предусматривает градацию по глубине поврежкак правило, возникают на фоне стресса или физической нагрузки, часто нивелируются спустя несколько минут после устранения провоцирующего фактора, приема нитроглицерина.

Депрессию же при субэндокардиальном инфаркте могут отмечать до 3 дней. Так или иначе, для уточнения диагноза дения сердечной мышцы и соответственно относится к более позднему периоду заболевания. Целесообразность такой «ранней», рабочей классификации обусловлена тем, что современные подходы к лечению раннего периода острого ИМ дифференцированы в первую очередь по степенеобходимы динамическая регистрация ЭКГ по ни проявления ишемии и существенно влияют на возможности с анализом архивных записей, сопоставление биохимических и других клинических и инструментальных критериев.